Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 10.06.2022 N 264а

Форма

В __________________________________

(Наименование организации)

_____________________________________,

(Фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________,

телефон (при наличии)

____________________

документ, удостоверяющий личность:

серия ________ номер _____________,

дата выдачи

______________________________,

кем выдан

________________________________

Заявление
о предоставлении компенсации родителям (законным представителям) за присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования

Прошу назначить и выплачивать мне компенсацию за присмотр и уход за ребенком

	в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования;
	за услуги индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную
	деятельность по образовательным программам дошкольного образования,
как родителю (законному представителю), внесшему родительскую плату

за _______________________________________________________	_______________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)	(Дата рождения),

родившегося, усыновленного, принятого под опеку (первым, вторым, третьим и последующим)

__________________________________________________________________________,

(Указать очередность рождения, поступления ребенка в семью)

	посещающего образовательную организацию	_______________________________________________ (Наименование образовательной организации);
	пользующегося услугами индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________________

(Сведения об индивидуальном предпринимателе)

Сообщаю, что документы для направления средств материнского (семейного) капитала за присмотр и уход за ребенком в образовательной организации, предусмотренного Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", предоставлялись/не предоставлялись

(ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________.

(Если предоставлялись, то указать за какой период)

Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.

________________________________	_____________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Прошу выплату компенсации производить через:

1) кредитную организацию ______________________________________________

N счета _________________________________________________

2) организацию почтовой связи _________________________________________

3) иным способом _________________________________________________

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, в числе которых: лишение родительских прав в отношении детей, с учетом которых назначена компенсация; отмена опеки, расторжение договора о передаче в приемную семью детей, с учетом которых назначена компенсация; помещение на полное государственное обеспечение ребенка (детей), с учетом которых назначена компенсация; прекращение посещения ребенком образовательной организации, прекращение предоставления услуг по присмотру и уходу индивидуальным предпринимателем; оплата содержания ребенка (присмотр и уход за ребенком) за счет средств материнского (семейного) капитала,

Проинформировать ОГКУ "Центр социальной поддержки ________________ района" в течение 15 дней с даты возникновения указанных обстоятельств.

____________________________________	_______________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Сведения о составе семьи (родители и их дети до 18 лет):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/свидетельство о рождении или документ о рождении, выданный при регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

Сообщаю, что последние три месяца с _____________ по ____________ общая сумма

начисленных доходов моей семьи составила _______________ руб. _____________ коп., в том числе

по видам доходов:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Наименование источника выплаты дохода членов семьи
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности (заработная плата, денежное содержание, вознаграждение по договорам гражданско-правового характера, премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы, виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации)
2.	Денежное довольствие, полученное по месту службы, единовременное пособие при увольнении с военной службы, ежемесячное пособие супругам военнослужащих, компенсации неработающим женам военнослужащих
3.	Пенсии, компенсационные выплаты и доплаты к пенсиям, ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку, надбавки и доплаты ко всем видам выплат (кроме единовременных)
4.	Алименты
5.	Меры социальной поддержки (государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, пособия, компенсации, денежные выплаты, субсидии и иные социальные выплаты)
6.	Стипендии, компенсации по месту учебы, компенсационные выплаты в период нахождения в академическом отпуске
7.	Иные виды доходов: 1) пособие по безработице, стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения или переобучения; 2) доходы от занятия предпринимательской деятельностью, в том числе от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства; 3) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям); 4) доходы, полученные от избирательной комиссии, избирательных фондов; 5) доходы по вкладам; 6) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества; 7) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей; 8) денежные эквиваленты льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, местного самоуправления, организациями; 9) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

Предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверных сведений.

___________________________	________________	____________________
(Дата)	(Подпись заявителя)	(Расшифровка подписи)

Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены

_______________________	_________________
(Подпись специалиста)	(Расшифровка подписи)

Заявление с приложением документов на	___________	листах принято	___________________________
			(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N _______________ ___ ____________ 20 ___ г.

специалистом _____________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на	___________	листах принято	___________________________
			(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N ___________ ___ _____________ 20 ___ г.

специалистом _____________________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

Заявитель в соответствии с пунктами 12, 16, 18 Порядка обращения за компенсацией родителям (законным представителям) за присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, а также за услуги индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, и ее выплаты обязан в письменной форме проинформировать ОГКУ "ЦСПН________________________________ района" по месту жительства в течение 15дней с даты возникновения обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, в числе которых: лишение родительских прав в отношении детей, с учетом которых назначена компенсация; отмена опеки, расторжение договора о передаче в приемную семью детей, с учетом которых назначена компенсация; помещение на полное государственное обеспечение ребенка (детей), с учетом которых назначена компенсация; прекращение посещения ребенком образовательной организации, прекращение предоставления услуг по присмотру и уходу индивидуальным предпринимателем; оплата содержания ребенка (присмотр и уход за ребенком) за счет средств материнского (семейного) капитала, предусмотренного Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей".