Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка из земель, государственная
собственность на которые не разграничена"

                                  В Комитет по управлению государственным

                                  имуществом Псковской области

                  от ____________________________________________________

                      (наименование и место нахождения юридического лица,

                  _______________________________________________________

                        государственный регистрационный номер записи о

                  _______________________________________________________

                       государственной регистрации юридического лица в

                  _______________________________________________________

                         Едином государственном реестре юридических лиц,

                  _______________________________________________________

                          идентификационный номер налогоплательщика <*>,

                  _______________________________________________________

                      контактный телефон, Ф.И.О. руководителя либо иного

                  _______________________________________________________

                  представителя юридического лица, почтовый адрес и (или)

                  _______________________________________________________

                        адрес электронной почты для связи с заявителем)

                  _______________________________________________________

--------------------------------

<*> - ИНН не   указывается,  если   заявителем   является     иностранное

юридическое лицо

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предварительно  согласовать предоставление земельного участка

для _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (цель использования)

     Ориентировочное месторасположение испрашиваемого земельного  участка

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок - ________________________.

     Ориентировочная площадь испрашиваемого земельного участка -

______________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

     представляющ__  документы  в  Комитет  по управлению государственным

имуществом  Псковской  области,  настоящим  выражаю  согласие на проверку

сведений, содержащихся в представленных мною документах.

Приложение:

1. Схема расположения земельного участка на кадастровой карте (плане)

территории на ___ листах в ___ экземплярах.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

                           (иные приложения)

     Заявитель своей подписью подтверждает, что представленные в  комитет

документы подлинны и соответствуют действительности.

Заявитель: _____________________________________ __________________

                  Ф.И.О. руководителя либо            (подпись)

          иного представителя юридического лица

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет либо в МФЦ
направить на бумажном носителе на почтовый адрес

"___" ______________ 20__ г. 

                 М.П.