Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка из земель, государственная
собственность на которые не разграничена"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                     о предварительном согласовании

                    предоставления земельного участка

                                                 Для граждан

                                  В Комитет по управлению государственным

                                  имуществом Псковской области

                      от ________________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                          контактный телефон, почтовый адрес и (или)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                        адрес электронной почты для связи с заявителем)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

для _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (цель использования)

     Ориентировочное месторасположение испрашиваемого земельного участка:

________________________________________________________________________.

Испрашиваемое право на земельный участок - ______________________________

Ориентировочная площадь испрашиваемого земельного участка -

________________________________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. заявителя либо его представителя)

представляющ__ документы   в    Комитет   по  управлению государственным

имуществом Псковской области, настоящим выражаю   согласие  на   проверку

сведений,   содержащихся   в   представленных   мною   документах,  и  на

использование моих персональных данных.

Приложение:

1. Схема расположения земельного   участка   на кадастровой карте (плане)

территории на ___ листах в ___ экземплярах.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

                              (иные приложения)

     Заявитель своей подписью подтверждает, что представленные в  комитет

документы подлинны и соответствуют действительности.   Ответственность за

достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: ______________________________________________________________

                     Ф.И.О. гражданина (его представителя)

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет либо в МФЦ
направить на бумажном носителе на почтовый адрес

_________________________

(подпись)

"___" ______________ 20__ г.