Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по управлению
государственным имуществом Псковской области
государственной услуги "Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного участка,
государственная собственность на который не разграничена
либо находящегося в собственности Псковской области,
без проведения торгов"

                                  В Комитет по управлению государственным

                                             имуществом Псковской области

                         от______________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

                         ________________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                         ________________________________________________

                             контактный телефон, почтовый адрес и (или)

                         ________________________________________________

                        адрес электронной почты для связи с заявителем)*

                         ________________________________________________

                         от______________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

                         ________________________________________________

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                         ________________________________________________

                            контактный телефон, почтовый адрес и (или)

                         ________________________________________________

                         адрес электронной почты для связи с заявителем)*

                         ________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    со   ст. 39.17  Земельного  кодекса  РФ  просим

предоставить  в  аренду  земельный  участок  площадью ___________ кв. м с

кадастровым  номером:  _______________________,  расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (описание местоположения земельного участка)

для __________________________(указывается вид разрешенного использования

земельного участка), срок аренды _______________________________________.

      Решение о предварительном согласовании предоставления земельного

участка: _______________________________________________________________

             от ______________ N ___________ (при наличии).

Я, _____________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. заявителя либо его представителя)

     представляющ___  документы  в  Комитет по управлению государственным

имуществом  Псковской  области,  настоящим  выражаю  согласие на проверку

сведений,  содержащихся  в представленных мною документах, и на обработку

персональных данных.

     Своей  подписью подтверждаю, что представленные документы подлинны и

соответствуют    действительности.    Ответственность   за  достоверность

представленных сведений беру на себя.

Приложение:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

                          (иные приложения)

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет либо в МФЦ
направить на бумажном носителе на почтовый адрес

_____________________________________

     Ф.И.О. заявителя, подпись

"___" ______________ 20__ г.