Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Комитетом по управлению
государственным имуществом Псковской области
государственной услуги "Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование земельного участка,
государственная собственность на который не разграничена
либо находящегося в собственности Псковской области,
без проведения торгов"

                                  В Комитет по управлению государственным

                                             имуществом Псковской области

                               от________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

                               __________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                           ______________________________________________

                             контактный телефон, почтовый адрес и (или)

                           ______________________________________________

                                  адрес электронной почты для связи

                                            с заявителем)*

                           ______________________________________________

     *  -  при  подаче  заявления  представителем  заявителя  указываются

реквизиты  представителя  и  лица,  от  имени  и  в интересах которого он

действует

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    со    ст. 39.17  Земельного  кодекса  РФ  прошу

предоставить    в  собственность,  постоянное  (бессрочное)  пользование,

безвозмездное  пользование земельный участок площадью ___________кв. м, с

кадастровым    номером  _____________________________,  расположенный  по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (описание местоположения земельного участка)

для ____________________________________________________________________.

          Решение о предварительном согласовании предоставления

земельного участка: _____________________________________________________

             от ______________ N ___________ (при наличии).

Я, _____________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. заявителя либо его представителя)

     представляющ___  документы  в  Комитет по управлению государственным

имуществом  Псковской  области,  настоящим  выражаю  согласие на проверку

сведений,  содержащихся  в представленных мною документах, и на обработку

персональных данных.

     Своей  подписью подтверждаю, что представленные документы подлинны и

соответствуют    действительности.    Ответственность   за  достоверность

представленных сведений беру на себя.

Приложение:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

                             (иные приложения)

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет либо в МФЦ
направить на бумажном носителе на почтовый адрес

Заявитель: ______________________________________________________________

                       Ф.И.О. гражданина (его представителя)

"___" ______________ 20__ г. _________________________

                                       (подпись)