Приложение 2. Расписка о получении путевки

Приложение 2
к Порядку предоставления
лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей, при наличии
медицинских показаний путевок в
санаторно-курортные организации

Расписка
о получении путевки

Я,

____________________________________________________________________

                          (Фамилия И.О.)

документ, удостоверяющий личность___________________________________

____________________________________________________________________

          (серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа)

(по поручению заявителя____________________________________________)

                                 (Фамилия И.О. заявителя)

получил (а) путевку N_______________________________________________

в___________________________________________________________________

         (наименование и адрес санаторно-курортной организации)

с периодом пребывания с ____________ по __________20___ г. и памятку

заявителю (получателю) путевки.

     В случае возврата данной путевки обязуюсь в течение 1 рабочего

дня в письменном виде уведомить о причине возврата путевки__________

____________________________________________________________________

                       (наименование управления)

     В течение 2 рабочих дней после окончания периода пребывания в

санаторно-курортной организации обязуюсь вернуть отрывной (обратный)

талон к путевке в___________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (наименование управления)

     Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) бесплатных путевок.

     Я проинформирован(а) о необходимости оформления санаторно-курортной

карты по форме N 072/у по профилю заболевания_______________________

__________________________________, указанному в представленной мной

справке по форме N 070/у при подаче заявления.

     Мне разъяснено, что в случае установления факта представления

мною заведомо недостоверных, подложных сведений, документов я обязан(а)

перечислить полную стоимость путевки на счет министерства.

"___" __________20___ г.  ____________  ____________________________

                            (подпись)     (Фамилия И.О. заявителя)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова