Приложение 4. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке

Приложение 4
к Порядку предоставления
лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей, при наличии
медицинских показаний путевок в
санаторно-курортные организации

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке

______________________                        "___" ________20___ г.

 (место составления)

     В соответствии с_______________________________________________

                  (реквизиты документа, которым образована комиссия)

_________________________________________________комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                         должность, Фамилия И.О.

2.__________________________________________________________________

                         должность, Фамилия И.О.

3.__________________________________________________________________

                         должность, Фамилия И.О.

составила акт о том, что____________________________________________

                                  (Фамилия И.О. заявителя)

утратил отрывной (обратный) талон к путевке_________________________

фактически пребывавшего в___________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование и адрес санаторно-курортной организации)

в период с _____________по ________________20__ г.

1

Приложение: справка санаторно-курортной организации, подтверждающая

            факт оказанных услуг по путевке с указанием фактического

            срока пребывания на 1 л. в 1 экз.

                             _______________________ _______________

                                    подпись           Фамилия И.О.

                             _______________________ _______________

                                    подпись           Фамилия И.О.

                             _______________________ _______________

                                    подпись           Фамилия И.О.

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова