Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления
лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей, при наличии
медицинских показаний путевок в
санаторно-курортные организации

                                          __________________________

                                            Наименование управления

                                          __________________________

                                          __________________________

                                           (Фамилия И.О. заявителя)

                                          документ,

                                          удостоверяющий личность___

                                          __________________________

                                          выдан_____________________

                                          почтовый адрес____________

                                          __________________________

                                          тел.(обязательно)_________

Заявление

Прошу поставить меня на учет на получение путевки в санаторно-курортную организацию по профилю заболевания, указанному в справке по форме N 070/у_____________________________________________________________________________________.

Мне разъяснено, что о наличии путевки я буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении, и путем направления уведомления в мой личный кабинет в автоматизированной информационной системе "Учет реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае". Информация об отказе от предложенной путевки является основанием для предоставления предложенной путевки следующему по очереди лицу.

При извещении меня о наличии путевки и в случае моего согласия на ее получение обязуюсь оформить санаторно-курортную карту.

Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов, необходимых для постановки на учет для получения путевки в санаторно-курортную организацию, в предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию и об основаниях прекращения предоставления путевки в санаторно-курортную организацию.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверной информации.

"___" ____________20___ г.___________________ ______________________

                        (подпись заявителя) (Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на _______________ листах

приняты "___" ________20___ г. "___" час. "___" мин.

_________________________  _____________________ ___________________

(должность должностного  (подпись должностного (Ф.И.О. должностного лица

  лица управления (МФЦ))      управления (МФЦ))   лица управления (МФЦ))

--------------------------------------------------------------------

                                                        Линия отреза

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные_______________________________

                                        (Фамилия И.О. заявителя)

для постановки на учет на получение путевки в санаторно-курортную

организацию

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица управления (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова