Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Ревда
от 06.06.2022 г. N 1296

                                Руководителю (директору)_________________

                                                       (наименование МОУ)

                                _________________________________________

                                    (ФИО руководителя (директора) МОУ)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о приеме на обучение в МОУ

     Прошу зачислить моего ребенка или поступающего в ____ класс ________

_________________________________________________________________________

                           (наименование МОУ)

и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке или поступающем:

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: "__"___________ 20__ г.

     1.5. Адрес места жительства и (или) пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения  о  родителях  (законных  представителях)  ребенка  или

поступающего (заявителях):

     2.1. МАТЬ:

     2.1.1. Фамилия: ____________________________________________________

     2.1.2. Имя: ________________________________________________________

     2.1.3. Отчество (при наличии): _____________________________________

     2.1.4. Адрес места жительства и (или) пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.1.5. Контактный телефон: _________________________________________

     2.1.6. Адрес (а) электронной почты: ________________________________

     2.2. ОТЕЦ:

     2.2.1. Фамилия: ____________________________________________________

     2.2.2. Имя: ________________________________________________________

     2.2.3. Отчество (при наличии): _____________________________________

     2.1.4. Адрес места жительства и (или) пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.1.5. Контактный телефон: _________________________________________

     2.1.6. Адрес (а) электронной почты: ________________________________

     3. Право первоочередного или преимущественного приема в МОУ:

_________________________________________________________________________

                          (имеется/не имеется)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Дата подачи заявления: "__"___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. заявителя)                          (подпись)

     4.  В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ

"Об образовании в Российской Федерации" я,

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии

     Заявляю о потребности ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или

                             поступающего)

в    обучении     по  адаптированной  образовательной программе и (или) в

создании  специальных условий для организации его обучения и воспитания в

соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической    комиссии

(прилагается)    ____________    или   в  соответствии  с  индивидуальной

программой    реабилитации   или  абилитации  инвалида (ребенка-инвалида)

(прилагается) ____________.

     Также  даю  свое  согласие  на  обучение  ребенка  по адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения ребенка по

адаптированной образовательной программе).

     Также  даю  свое  согласие  (в  случае подачи заявления поступающим,

достигшим  возраста  восемнадцати  лет)  на  обучение  по  адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения указанного

поступающего по адаптированной образовательной программе).

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

       _________________                 ________________________

          (подпись)                        (Ф.И.О. заявителя)

       _________________

            (дата)

     Заявителем предоставлены следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации,  образовательными

программами,  реализуемыми в МОУ и другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности    обучающихся,  в  том  числе  размещенными  на  официальном

интернет-сайте МОУ, ознакомлен (ознакомлена).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

       _________________                 ________________________

          (подпись)                        (Ф.И.О. заявителя)

       _________________

            (дата)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012  N  273-ФЗ  "Об  образовании в Российской Федерации" даю согласие на

обучение  моего  ребенка  или поступающего на ___________ языке (в случае

получения  образования на родном языке из числа языков народов Российской

Федерации  или  на иностранном языке); на изучение родного языка из числа

языков  народов  Российской  Федерации  (в  случае  реализации  права  на

изучение  родного  языка  из числа языков народов Российской Федерации, в

том  числе  русского  языка  как родного языка): ___________; на изучение

государственного    языка   республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации): ____________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

       _________________                 ________________________

          (подпись)                        (Ф.И.О. заявителя)

       _________________

            (дата)

     Расписку    в    получении   документов,  содержащую  информацию  об

индивидуальном  номере  заявления  о  приеме на обучение в МОУ, о перечне

представленных    документов,   заверенную  подписью  должностного  лица,

ответственного за прием документов, и печатью получил (получила).

    __________________________             __________________________

       (Ф.И.О. заявителя)                          (подпись)

Дата: "__"____________ 20___ г.

Подпись специалиста МОУ: _______________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"

     я _________________________________________________________________,

                 (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

даю    свое     согласие  на  использование и обработку моих персональных

данных,  персональных  данных моего ребенка или поступающего, указанных в

заявлении  и  прилагаемых  документах,  МОУ, в целях приема на обучение в

МОУ,  а также предоставления образовательной услуги согласно действующему

законодательству,  на передачу персональных данных в электронной форме по

открытым  каналам связи в сети Интернет в государственные и муниципальные

органы,  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  распространение  (в  том  числе  размещение  в

Единой  государственной  информационной  системе  социального обеспечения

(ЕГИССО)),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.