Приложение N 4. Бланк заявления об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к Регламенту

                                      (бланк заявления об исправлении

                                      допущенных опечаток и (или) ошибок)

N	Администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель		Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц: полное наименование юридического лица		Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей: ОГРН / ОГРНИП			Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________, (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки _____________________________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес_____________________________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________________________ при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.