Приложение N 1. Бланк заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Регламенту

                        (бланк заявления о выдаче разрешения на установку

                        и эксплуатацию рекламной конструкции)

N	Администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель		Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, ИНН (при наличии) Для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ИНН	Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей: документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц / индивидуальных предпринимателей: ОГРН / ОГРНИП	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Физическое лицо
		Индивидуальный предприниматель
		Юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, сведения о которой указаны в прилагаемом к настоящему заявлению проекте рекламной конструкции, на срок <*> ____________. Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция: наименование и назначение объекта недвижимости ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________; (указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка) кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) <**>________________________________________________________________________; форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть); вид и основание законного владения имуществом, к которому присоединяется рекламная конструкция <***>:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; (указывается владелец имущества, вид права владельца имуществом, кадастровый номер объекта недвижимости) принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________. (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта) Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции <****>: с "___" ________20__г. по "___" ________20__г.
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес_____________________________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________________________ при личном обращении в МФЦ в электронном виде в личный кабинет Единого портала или Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):			Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)			"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:			Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)			"__" ___________ ____ г.

     <*>  В  случае,  если  владелец  рекламной  конструкции  не является

собственником  недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция,   то  разрешение  выдается  на  срок  действия  договора  на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

     В    случае,    если    владелец    рекламной  конструкции  является

собственником  недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция,  разрешение  выдается  на  срок,  указанный в заявлении, при

условии    соответствия   указанного  срока  предельным  срокам,  которые

установлены    субъектом    Российской   Федерации  и  на  которые  могут

заключаться  договоры  на установку и эксплуатацию рекламных конструкций,

а  разрешение  в  отношении  временной  рекламной  конструкции - на срок,

указанный в заявлении, но не более чем на двенадцать месяцев.

     <**>  в случае размещения рекламной конструкции на здании (строении,

сооружении)  в  данной  строке указывается кадастровый номер всего здания

(строения,  сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем. В

случае    размещения    рекламной   конструкции  на  заборном  ограждении

указывается кадастровый номер земельного участка;

     <***>    в   случае  размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство      объекта    капитального    строительства,    реквизиты

свидетельства  о регистрации права собственности на объект незавершенного

строительства  (если  была  проведена  регистрация).  В случае размещения

рекламной    конструкции    на    имуществе,    которое   является  общей

собственностью,  в  данной строке указывается данное обстоятельство, иные

сведения, предусмотренные строкой не вносятся.

     <***>   В  случае,  если  владелец  рекламной  конструкции  является

собственником  недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция, то данная графа не заполняется.