Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 14.06.2022 N 282-п

Приложение 2
к Порядку
выплаты единовременного денежного
вознаграждения гражданам за добровольную
сдачу незаконно хранящегося оружия,
боеприпасов, взрывчатых веществ,
взрывных устройств, а также законно
хранящегося (зарегистрированного) оружия,
боеприпасов, взрывчатых веществ,
взрывных устройств

В Департамент внутренней политики Ивановской области

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9, литер Б

___________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже

без предлога "от")

проживающего по адресу:

____________________________________________________

___________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________

серия ____________ N ______________________________

когда, кем выдан ___________________________________

___________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку Департаментом внутренней политики Ивановской области (г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9, литер Б) своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для поощрения за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств; законно хранящегося (зарегистрированного) оружия, боеприпасов взрывчатых веществ, взрывных устройств (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________

(наименование оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ и

обеспечения выплаты единовременного денежного вознаграждения.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения: "____" ____________ ______ г., место рождения: _________________

3. Вид документа, удостоверяющего личность, __________________

серия ________ N _______________ дата выдачи "_____" ______ _____ г.

кем выдан ______________________________________________________

4. Адрес регистрации: индекс ________________ обл. ____________

г. ______________ ул. (пр.) ___________________ д. ____ кор. ___ кв. ___

Адрес фактического проживания: индекс ________ обл. __________

г. _____________ ул. (пр.) __________________ д. _____ кор. ___ кв. ____

5. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N ________________________________________________________

6. ИНН (если имеется) ______________________________________

7. Данные банковского счета (номер счета, наименование банка, ИНН, КПП, БИК).

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент внутренней политики Ивановской области.

"____" _________ 20__ г.

_______________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)