Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан, принимавших участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, и членам их семей

Приложение
к Порядку предоставления единовременных
денежных выплат отдельным категориям
граждан, принимавших участие в специальной
военной операции на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины, и членам их семей

                             Директору ГКУ НАО "Отделение

                             социальной защиты населения"

                             ____________________________________________

                             от ______________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             дата рождения _____________________

                             адрес места жительства (по месту постоянной

                              регистрации или адрес места жительства по

                              месту пребывания): _____________________

                             ________________________________________

                             ________________________________________

                             паспорт: серия ____ номер _________

                             ________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                             телефон _________________________

                             СНИЛС _________________________

                                Заявление

  о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным категориям

      граждан, принимавших участие в специальной военной операции на

 территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

                       и Украины, и членам их семей

      В соответствии с Порядком  предоставления  единовременных  денежных

 выплат отдельным категориям граждан, принимавших участие  в  специальной

 военной операции на территориях Донецкой Народной Республики,  Луганской

 Народной  Республики  и  Украины,  и  членам  их   семей,   утвержденным

 постановлением Администрации Ненецкого автономного округа  от 14.06.2022

 N 171-п (далее - Порядок),  прошу  предоставить  единовременную  выплату

 __________________________ (ФИО), в соответствии с подпунктом  _____  (1

 или 2) пункта 2 Порядка.

 Уведомляю, что в период с ___.___.20__ по ___.___.20__

 ________________________________________________________________________

                   (ФИО участника специальной операции)

 был направлен __________________________________________________________

  (наименование организации, направившей участника специальной операции)

 на  территории  Донецкой   Народной   Республики,   Луганской   Народной

 Республики и Украины.

      Выплату  прошу  перечислить  на   банковский   счет   в   кредитной

 организации,

 ________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации)

 ________________________________________________________________________

 К заявлению прилагаю:

 1)

 2)

 3)

 "___" _______ 20___ г.  ______________________  _______________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее - согласие)  на     обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления денежных выплат и с целью статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты  прекращения  обязательств  сторон.  Гражданин

 может  отозвать  настоящее  согласие   путем   направления   письменного

 заявления в уполномоченный орган, в  этом  случае  уполномоченный  орган

 прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Гражданин соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

      Обязуюсь уведомлять в  письменной  форме  государственное  казенное

 учреждение Ненецкого автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

 населения" об изменении банковского  счета  в  кредитной   организации в

 десятидневный срок с момента наступления соответствующих обстоятельств.

 "___" _______ 20___ г.  ______________________  _______________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)