Приложение 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследи

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

Начальнику отдела по охране
объектов культурного наследия
Правительства Магаданской области

от "_______" ________ 20___ г. N ________

                                         от ________________________

                         (наименование юридического лица с указанием

                            его организационно-правовой формы или

                      фамилия, имя, отчество - для физического лица)

                                  Адрес (местонахождение) заявителя:

                                 ___________________________________

                                   (улица, дом, корпус, строение)

                                 ___________________________________

                     (республика, область, район, город федерального

                         значения, автономная область, край, индекс)

                                 ___________________________________

                                      (адрес электронной почты 1)

                                 ___________________________________

                                          (контактный телефон)

Заявление ²
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследи

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, или выявленного объекта культурного наследия:

    (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                         культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                    (Область, район, индекс)

                              (город)

_____________________

¹_{При наличии.}

²_{Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.}

_____________________

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

                (наименование проектной документации)

                    (состав проектной документации)

Организация:

   (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

         (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

       (республика, область, район, город федерального значения,

                      автономная область, край)

                               (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

                                 (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки 3

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: ⁴

_______________________

³_{Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.}

⁴_{Нужное отметить - "V".}

_______________________

научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на _______ л.

научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению объекта культурного наследия на электронном носителе в формате переносимого документа (PDF)

в 1 экз.

Положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на _______ л.

Положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия на электронном носителе в формате переносимого документа (PDF)

в 1 экз.

Копия положительного заключения государственной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия 5

в 1 экз. на _______ л.

___________________ ___________________       ______________________

    (Должность)          (Подпись)       М.П.    (Ф.И.О. полностью)

⁵_{Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.}