Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

в _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области

  технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов

           техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

От _____________________________________________________________________,

         (полное наименование юридического лица либо обособленного

                      подразделения юридического лица)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического   лица   либо   адрес   места   нахождения его обособленного

подразделения ___________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

_________________________________________________________________________

  самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

_________________________________________________________________________

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____________________ номер _______________________________________

полис ОСАГО серия ___________________________ номер _____________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

               Сведения об уплате государственной пошлины

                (представляются по инициативе заявителя)

               (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N ______	дата	"____"	_______	20__	сумма	_________	рублей
Документ	N ______	дата	"____"	_______	20__	сумма	_________	рублей
Документ	N ______	дата	"____"	_______	20__	сумма	_________	рублей

                           Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ________________________________

_________________________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет ___________ Год производства __________ Маяк проблесковый __________

                       Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                     Оформление доверяется провести

____________________________________________ Дата рождения ______________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                         когда и кем выдан)

Телефон ______________ Адрес электронной почты __________________________

Руководитель __________________/ _______________________________________/

                 (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"___" ___________ 20___ г. Подпись _________________

Отметка о принятии заявления

"___" ___________ 20___ г. Подпись _________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ____________________________ Подпись _______________

                  Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

                        Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ___________ 20___ г.

Время проведения осмотра _________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _____________________________ Подпись ______________

                     Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата __________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата __________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ___________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________ Дата ___________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата ___________

                Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _____________________________ Подпись ______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "___" ___________ 20___ г.       Подпись ___________________________