Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

в _______________________________________________________________________

   (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области

  технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов

           техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

От _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного

            в паспорте самоходной машины и других видов техники)

индекс _____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического   лица   либо   адрес   места   нахождения его обособленного

подразделения ___________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ___________________________________________________________________

        (излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование

_________________________________________________________________________

  самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

_________________________________________________________________________

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____________________ номер _______________________________________

полис ОСАГО серия ___________________________ номер _____________________

документы, подтверждающие право собственности на технику ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники __________________________

иные документы __________________________________________________________

               Сведения об уплате государственной пошлины

                (представляются по инициативе заявителя)

               (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N ______	дата	"____"	_______	20__	сумма	_________	рублей
Документ	N ______	дата	"____"	_______	20__	сумма	_________	рублей
Документ	N ______	дата	"____"	_______	20__	сумма	_________	рублей

                           Сведения о технике

Тип _____________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ________________________________

_________________________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Модель, номер двигателя (двигателей) ____________________________________

Цвет ___________ Год производства __________ Маяк проблесковый __________

                       Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

                    Сведения о собственнике техники

____________________________________________ Дата рождения ______________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                             и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Адрес электронной почты _________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

     (полное  наименование органа гостехнадзора субъекта Российской

                                  Федерации)

следующих  действий   с   моими   персональными   данными  (персональными

данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в случае

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

представления  информации  об  обработке  персональных  данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

Подпись ____________ ________________________________ Дата ______________

(расшифровка подписи)

                Сведения о представителе собственника

____________________________________________ Дата рождения ______________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда

                             и кем выдан)

Адрес места проживания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Адрес электронной почты _________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской

                               Федерации)

следующих  действий  с   моими   персональными   данными   (персональными

данными  недееспособного  лица  -  субъекта персональных данных (в случае

если  заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

представления  информации  об  обработке  персональных  данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

Подпись ____________ ________________________________ Дата ______________

(расшифровка подписи)

                      Отметка о принятии заявления

"___" ___________ 20___ г.       Подпись ___________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _____________________________ Подпись ______________

                 Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

                        Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ___________ 20___ г.

Время проведения осмотра _________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _____________________________ Подпись ______________

                     Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата __________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата __________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ___________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________ Дата ___________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата ___________

                Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _____________________________ Подпись ______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата "___" ___________ 20___ г.       Подпись ___________________________