Приложение N 5. Акт технического осмотра

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники"

                                                                  (форма)

      Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием

    самоходных машин и других видов техники при Министерстве сельского

                хозяйства и продовольствия Омской области

                        Акт технического осмотра

               от "__"_________20_____г. N ___________

Сведения о машине:_______________________________________________________

Государственный регистрационный знак_____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (номер, серия, код региона)

Наименование и марка машины______________________________________________

______________________________________Год выпуска________________________

Заводской N машины (рамы), VIN___________________________________________

Номер двигателя (двигателей)_____________________________________________

Иные номера______________________________________________________________

                         Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя______________________________

Документ, подтверждающий полномочия заявителя____________________________

                     Сведения о владельце машины:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование

                           юридического лица)

Почтовый адрес:__________________________________________________________

                       Причина составления акта:

А	отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины
Б	непредставление документов:
В	несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г	несоответствие машины требованиям безопасности:

                            /-------------------\

(должность уполномоченного  |     Сведения      | (расшифровка подписи)

лица Государственной        |   о сертификате   |

  инспекции)                |электронной подписи|

                            \-------------------/