Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники"

                                                                  (форма)

     В Государственную инспекцию по  надзору  за  техническим  состоянием

самоходных машин и  других  видов  техники   при  Министерстве  сельского

хозяйства  и  продовольствия  Омской  области  (далее  -  Государственная

инспекция)

     От__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

                    (адрес места проживания физического лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

Код___________________серия______________________номер___________________

Год выпуска______________________________________________________________

Заводской номер__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

идентификационный номер (VIN или PIN)____________________________________

_________________________________________________________________________

номер двигателя__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата осмотра: "__"____________20_____г. Время осмотра:_______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление_____________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих   действий   с   моими   персональными   данными (персональными

данными  недееспособного  лица  - субъекта персональных данных (в случае,

если  заявитель  является  законным  представителем)): обработка (включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,  распространение (в том числе

передача  третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных),

в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

______________________   ________________________________________________

      (телефон)                        (адрес электронной почты)

Подпись______________________     _______________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата_________________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

                              контактный телефон)

ТО машины провел:____________   _________________________________________

                   (подпись)                (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/--\

|  | свидетельство о прохождении технического осмотра:

\--/ серия__________________номер____________________;

/--\

|  | акт технического осмотра:

\--/ серия__________________номер____________________;

____________________________   __________   _____________________________

         (должность)           (подпись)         (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___"___________________20_____г. Государственный инженер-инспектор Государственной инспекции:______________________________Подпись:______________