Приложение N 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники"

                                                                  (форма)

     В Государственную инспекцию по  надзору  за  техническим  состоянием

самоходных машин и  других  видов  техники   при  Министерстве  сельского

хозяйства  и  продовольствия  Омской  области  (далее  -  Государственная

инспекция)

     От__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица либо  обособленного  подразделения

                          юридического лица)

индекс:____________, адрес юридического лица в пределах места  нахождения

юридического   лица,   либо   адрес   местонахождения  его  обособленного

подразделения____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

Код___________________серия______________________номер___________________

Год выпуска______________________________________________________________

Заводской номер__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

идентификационный номер (VIN или PIN)____________________________________

_________________________________________________________________________

номер двигателя__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата осмотра: "__"____________20_____г. Время осмотра:_______________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________   _________   ______________________________   _____________

(контактный    (подпись)          (фамилия, инициалы        (дата, месяц,

  телефон)                   руководителя организации)           год)

М.П.

ТО машины провел:____________   _________________________________________

                   (подпись)                (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/--\

|  | свидетельство о прохождении технического осмотра:

\--/ серия__________________номер____________________;

/--\

|  | акт технического осмотра:

\--/ серия__________________номер____________________;

____________________________   __________   _____________________________

         (должность)           (подпись)         (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___"___________________20_____г. Государственный инженер-инспектор Государственной инспекции:______________________________Подпись:______________