Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
финансов Омской области
от 15 июня 2022 г. N 66

Приложение N 2
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов в Министерстве
финансов Омской области
государственным унитарным
предприятиям Омской области,
получателям средств
из областного бюджета

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                   на открытие лицевого счета

	от "__"__________ 20___ г.		Коды
Наименование клиента		ИНН
	____________________________
	(полное наименование)	КПП
Орган государственной власти Омской области, осуществляющий перечисление бюджетных средств
	____________________________	Глава
	(полное наименование)
Финансовый орган	Министерство финансов Омской области
Прошу открыть лицевой счет
	___________________________
	(вид лицевого счета)
Номер лицевого счета*(1)	____________________________
Основание для открытия лицевого счета
	____________________________	Номер
	(наименование документа-основания)	Дата

Руководитель клиента

(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________________

                      (должность) (подпись)        (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер     ___________ _________ _____________________________

                      (должность) (подпись)        (инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                Отметка казенного учреждения Омской области

       "Областной центр учета и казначейства" о принятии документов

                и их соответствии установленным требованиям

_______________________________________ __________ ______________________

(директор или иное уполномоченное лицо)  (подпись)   (инициалы, фамилия)

_______________________________________ __________ ______________________

 (должность ответственного исполнителя)  (подпись)   (инициалы, фамилия)

               Отметка Министерства финансов Омской области

            об открытии лицевого счета N _____________________

                  Документы, представленные заявителем

                 для открытия лицевого счета, согласовал

___________________________  _________  _________________________________

(руководитель структурного   (подпись)          (инициалы, фамилия)

подразделения Министерства

 финансов Омской области)

Открыть лицевой счет разрешаю:

______________________________  ___________  ____________________________

   (наименование должности       (подпись)       (инициалы, фамилия)

   руководителя Министерства

  финансов Омской области или

  иного уполномоченного лица)

от "__"_____________20___ г.

     *(1) Указывается   ранее   зарезервированный  номер  лицевого  счета

(при наличии)