Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 07.06.2022 N 56

Форма

Заявка
на участие в Конкурсе

Прошу включить в число участников областного конкурса операторов по искусственному осеменению крупного рогатого скота

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) оператора по искусственному осеменению крупного рогатого скота

___________________________________________________________________________

(наименование сельскохозяйственной организации)

Дата рождения _________________

Стаж работы в животноводстве: ____________________________________, в том числе оператором по искусственному осеменению _____________________________

Закрепленное поголовье коров, голов ________________________________

Выход телят на 100 коров, голов <*> ________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Я даю согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1, на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); дата рождения.

Цель обработки персональных данных - участие в областном конкурсе операторов по искусственному осеменению крупного рогатого скота.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению участника отбора, направленному в адрес Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области.

Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия

_________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Наличие санитарной книжки с отметкой о санитарном обследовании на дату проведения Конкурса подтверждаю

_________	__________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Производственные показатели __________________________ подтверждаю.

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) оператора)

__________________________________	_________	_____________________
(руководитель сельскохозяйственной организации	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии) "__" __________

Согласовано:

Руководитель управления (отдела) сельского хозяйства	_____________________	района	______________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)

<*> (указывается год, предшествующий году проведения конкурса)