Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 16.06.2022 N 404-пп

"Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи за счет средств резервного фонда Правительства
Приморского края отдельным категориям граждан,
принимающих (принимавших) участие в специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики
и Украины, и членам их семей

Форма

                    Начальнику отделения (отдела) по ____________________

                    _____________________________________________________

                    краевого государственного казенного учреждения "Центр

                    социальной поддержки населения Приморского края"

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    зарегистрированного (ой) по адресу: _________________

                    ____________________________________________________,

                    дата регистрации ____________________________________

                    наименование   и реквизиты документа, удостоверяющего

                    личность:

                    _____________________________________________________

                          (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    место рождения ______________________________________

                    дата рождения _______________________________________

                    контактный телефон: _________________________________

                    электронный адрес: __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной материальной помощи

     Прошу предоставить мне единовременную    материальную помощь (нужное

указать) как

/-\  военнослужащему, сотруднику Росгвардии, добровольцу, получившему

\-/  увечье

/-\  члену семьи погибшего ______________________________________________

\-/                             (фамилия, имя, отчество погибшего (при

                                        наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (адрес  постоянного  проживания  на  территории  Приморского края или

регистрации по месту дислокации воинских частей, территориальных  органов

Росгвардии на территории  Приморского  края  погибшего,  военнослужащего,

          сотрудника Росгвардии, добровольца, получившего увечье)

     Также прошу выплатить долю (и) единовременной материальной   помощи,

причитающуюся (щиеся) несовершеннолетнему (ним) _________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается родственное отношение)

Степень родства:

1. Супруга (супруг) _____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,

           удостоверяющего личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дети

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

              личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Отец

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

                личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Мать

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

               личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В целях предоставления единовременной       материальной    помощи и

обеспечения моих   прав   и  интересов (обеспечения прав и интересов моих

несовершеннолетних  детей)  в  соответствии   с  Федеральным   законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие в

отношении моих несовершеннолетних детей) министерству труда и  социальной

политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление)  моих

персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних  детей),

указанных в  заявлении  и  необходимых  для  предоставления   данной меры

социальной   поддержки:   в   многофункциональный   центр,    в    орган,

предоставляющий   государственную    услугу,    орган,    предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и  муниципальных  услуг;  в  организации,  осуществляющие

контроль за целевым  использованием  денежных  средств;  иным   органам и

организациям в соответствии с  заключенными  договорами  и  соглашениями.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания   в     течение срока

предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем

подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Назначенную мне единовременную       материальную    помощь    прошу

перечислять:

на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в

                            (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                               БИК, кор./счет)

Назначенную несовершеннолетним детям единовременную  материальную  помощь

прошу перечислять:

на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в

                            (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                               БИК, кор./счет)

"___" __________ г. __________________ ________________________________".

      (дата)            (подпись)              (фамилия, инициалы)