Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

ФОРМА

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"___" ___________20_____г.

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа
2.1.

Приложение:________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

_____________________ ________________________________

(подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________

____________________________________________________________