Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

ФОРМА

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"__" ___________________20____г.

___________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в эксплуатацию органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

3. Сведения о земельном участке

3.1

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

4. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)

(указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

При этом сообщаю, что ввод объекта в эксплуатацию будет осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
2	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (включая проектную документацию, в которой учтены изменения, внесенные в соответствии с частями 38 и 39 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение:________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

_______________________ _______________________________

                                (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)