Приложение 4. Заявление - обязательство о назначении меры дополнительной социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан

Приложение 4
к Порядку предоставления
мер дополнительной
социальной поддержки
и социальной помощи
отдельным категориям
граждан, зарегистрированных и
проживающих на территории
муниципального образования
городской округ
город-курорт Сочи
Краснодарского края

Администрация _______________________________внутригородского района

муниципального образования городской округ город-курорт Сочи

Краснодарского края

                       Заявление - обязательство

От гражданина(ки)___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес постоянной регистрации по месту жительства____________________

____________________________________________________________________

Льготная категория__________________________________________________

                          (указать льготную категорию)

В соответствии с решением Городского Собрания Сочи муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края от 28 октября 2021 года N 119 "О мерах дополнительной социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан, зарегистрированных и проживающих на территории муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края" Прошу назначить мне меры дополнительной социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан как

____________________________________________________________________

                   (указать льготную категорию)

в размере руб. _________________________________ежемесячно.

Перечислять ежемесячную денежную выплату отдельным категориям граждан:

в Сбербанк N______________________________счет N_______________________________________

или через предприятия федеральной почтовой связи по месту (почтовое отделение N____________).

С порядком назначения и выплаты мер дополнительной социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В случае перемены места жительства, изменения паспортных данных, обязуюсь сообщить в администрацию __________________________________ внутригородского района муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края в течение 10 дней со дня наступления соответствующего события.

"___" __________________20___ года. Подпись_____________________________________________

Предъявлены следующие документы (нужное подчеркнуть):

- паспорт

- сберегательная книжка

- удостоверение установленного образца

- свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе (ИНН)

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

другие документы для соответствующей льготной категории,

предусмотренные пунктами 1-9 Приложения 5 к настоящему Порядку

____________________________________________________________________

                             (перечислить)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Предъявленные документы проверил специалист  _______  ______________

                                            (подпись)  (расшифровка)

Зарегистрировал за N_______________________ "___" ________________________20___г.

Начальник управления социальной политики администрации муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

А.Б. Митников