Приложение. Заявление о назначении пособия на ребенка в Чукотском автономном округе

Приложение
к Положению о предоставлении пособия на
ребенка в Чукотском автономном округе

Директору филиала "ГБУ "ЧОКЦСОН"

от_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя,

доверенного лица)

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление
о назначении пособия на ребенка в Чукотском автономном округе

Прошу назначить (возобновить) мне __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, претендующего на получение пособия на ребенка (детей))

_____________________ _____________________________________________________________

(дата рождения) СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность_________________________________________________,

(вид документа)

серия___________ N ________________________________

выдан_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________________________

фактически проживаю по адресу:_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии)) заявителя и членов его семьи (нужное отметить):

да, _______________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

нет

Сведения о представителе заявителя: _________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

_____________________________

(дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность________________, серия________N ___________________

(вид документа)

выдан___________________________________________________________________________,

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: ______________________________________

контактный телефон ________________________________________________

пособие на моего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество детей	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении (серия, номер, орган выдавший документ, дата выдачи)	СНИЛС	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Заявляю, что за период с _____________________ по ___________________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи *	Дата рождения члена семьи	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность, (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

______________________________

^*_{в составе семьи указывается и сам заявитель}

______________________________

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: _______________________________ рублей _________ копеек

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, ______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию_________________________________

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

Назначенное пособие прошу перечислять в ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения, БИК)

на счет по вкладу N ________________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

через почтовое отделение____________________________________________________________

(индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

__________________________________________________________________________________

К сведению получателей государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", органы, осуществляющие назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных заявителем сведений о доходах семьи, в процессе которой указанные органы вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой информацией.

Ознакомлен(а):	______________________		_________________________
	(дата)		(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений
предупрежден (на)	_______________________		__________________________
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________________ выдан ____________________________

_______________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _______________________

_________________________________________________________________________________

_____________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с разделом 4 Положения о порядке назначения и выплаты пособия на ребенка, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от __ _____________ 2022 года N ____.

Согласие даётся мной для назначения и получения пособия на ребенка в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГБУ "ЧОКЦСОН".

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Положения о предоставлении пособия на ребенка в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16 июня 2022 года N 318, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением пособия на ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН".

_______________________		___________________________
(дата)		(подпись)

Расписка

От _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________________________

Общее количество листов: _________________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ______________________________________

Дата приема заявления: "___" _____________________ 20__ г.

Подпись должностного лица _______________________________________________________.