Приложение N 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления
единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим
в результате пожаров

                          ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт ________________________ выдан __________________________________

         серия и номер паспорта                       дата выдачи

________________________________________________________________________,

                  наименование органа, выдавшего паспорт

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                         населенный пункт, улица

________________________________________________________________________,

                            дом, корпус, квартира

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О  персональных  данных"

даю     согласие     Администрации     города     Омска,    администрации

___________________________________ административного округа города Омска

на обработку моих персональных данных, а именно на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона "О  персональных

данных", при рассмотрении вопроса  оказания  единовременной  материальной

помощи в случае пожара.

     Согласие    действует  до  даты  подачи  мною  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

"____" _________________ 20___ года                 _____________________

число        месяц         год                               подпись

                           ______________________________________________

                                          фамилия, имя, отчество