Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Омской области
от 15 июня 2022 г. N 324-п

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Омской области
от 12 июля 2006 года N 91-п

        Типовая форма заявления о предоставлении жилого помещения

         маневренного фонда специализированного жилищного фонда

                               Омской области

     Заявитель: _________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество физического лица (при наличии))

________________________________________________________________________.

Данные паспорта: серия _____________ N _______________, когда и кем выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес места жительства физического лица:

Индекс ______________ населенный пункт _________________________________,

улица _________________________________ дом ______________ корпус ______,

квартира ____, телефон ___________, адрес электронной почты: ___________.

Представитель: __________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя

        (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя))

________________________________________________________________________.

Наименование   и   реквизиты   документа,   удостоверяющего    полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу предоставить жилое помещение маневренного фонда в  связи с (указать

основание предоставления жилого помещения маневренного фонда):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о составе семьи заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель _______________________________________________________________

                       (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления "__" ______________ 20___ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________