Приложение N 24. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата, избирательного объединения

Приложение N 24
к рекомендуемому перечню
документов для выдвижения и
регистрации кандидата, списка
кандидатов, представляемых в
избирательную комиссию,
регистрирующую кандидата
на выборах в органы
местного самоуправления
в Чувашской Республике

                                   Кандидату в депутаты

                            _____________________________________________

                                  (наименование представительного

                                   органа местного самоуправления)

                           по ___________________________________________

                               (наименование и номер одномандатного

                                        избирательного округа)

                           ______________________________________________

                            (фамилия, имя отчество в родительном падеже)

                                   (уполномоченному представителю

                                     избирательного объединения

                           ______________________________________________

                               наименование избирательного объединения)

                                              гражданина

                           ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже,

                           ______________________________________________

                                   дата рождения, место жительства,

                                           паспортные данные)

заявление

     В   соответствии   со статьей 43   Федерального закона  "Об основных

гарантиях   избирательных прав и права на участие в референдуме   граждан

Российской Федерации" я, ________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату (зарегистрированному кандидату) в депутаты _______

________________________ по _____________________________________________

      (наименование представительного органа местного самоуправления)

                   (наименование избирательного округа)

________________________________________________________________________)

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

(избирательному объединению _____________________________________________

                            (наименование избирательного объединения)

быть его доверенным лицом на выборах.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

(дата рождения, основное место работы или службы (государственной или

муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного

места работы или службы - род занятий), адрес места жительства, серия,

номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                             его заменяющий).

__________________ _____________________________ ________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)              (дата)

Примечание:

Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись и дата ставятся собственноручно.