Приложение N 1. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу

Приложение N 1
к рекомендуемому перечню
документов для выдвижения и
регистрации кандидата, списка
кандидатов, представляемых в
избирательную комиссию,
регистрирующую кандидата
на выборах в органы
местного самоуправления
в Чувашской Республике

                                В _______________________________________

                                   (наименование избирательной комиссии)

                                            кандидата в депутаты

                                _________________________________________

                                (наименование представительного органа)

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество в

                                            родительном падеже)

                                выдвинутого

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (наименование политической партии,

                                           в порядке самовыдвижения)

заявление

     Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _________________

_________________________________________________________________________

       (наименование представительного органа местного самоуправления)

по ______________________________________________________________________

                    (наименование, номер избирательного округа)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа местного самоуправления.

Подтверждаю, что я не давал согласия иному избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения в другом одномандатном избирательном округе на данных выборах.

О себе сообщаю следующие сведения:

Я, (фамилия, имя, отчество), родился(ась) (день, месяц, год), место рождения (указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации); адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира); серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа; идентификационный номер налогоплательщика (при наличии); СНИЛС; гражданство; сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации; основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий); если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа; принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования, и свой статус в нем, Если у кандидата имелась или имеется судимость - сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости.

_______________ 20__ года _________________Ф.И.О.

     (дата)                   (подпись)

Даю согласие ____________________________________________________________

                           (наименование избирательной комиссии)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________ 20__ года _________________Ф.И.О.

      (дата)                   (подпись)

Примечания:

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Если у кандидата имелась или имеется судимость, то указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статья (статьи) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статья (статьи) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.