Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Департамента
предпринимательства
Владимирской области
от 14 июня 2022 г. N 12

Приложение N 2
к Регламенту
В Департамент предпринимательства
Владимирской области

                          Заявление

              на переоформление лицензии

         на розничную продажу алкогольной продукции

номер записи в реестре ________ срок действия с ____________ до _________

  (указывается согласно выписке из государственного сводного реестра

                       лицензий)

Заявитель _______________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                 организации)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП организации _____________________________________________________

Адрес (место нахождения) организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________

Телефоны организации (в т.ч.мобильные) __________________________________

Расчетный счет N ____________________________ в _________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа об оплате государственной пошлины:

платежное поручение от _________ N ___________ сумма платежа ____________

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции в связи с (подчеркнуть нужное):

     - изменением наименования организации

     - изменением места нахождения организации

     -  изменением  указанных  в  лицензии  мест  нахождения обособленных

подразделений организации: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать новые обособленные подразделения, места их нахождения и КПП)*

     -    окончанием  срока  аренды  стационарного  торгового  объекта  и

складского  помещения,  используемого для осуществления розничной продажи

алкогольной продукции

     - изменением иных указанных в лицензии сведений

     *  В  случае  непредоставления  документов, подтверждающих наличие у

заявителя    торговых    и  складских  помещений,  дополнительно  указать

реквизиты   договора  аренды,  субаренды,  кадастровый  номер  помещения,

собственников    помещения,    номер    свидетельства  о  государственной

регистрации права собственности и др.

Документы сданы (указать название       Дата регистрации документов

организации,которую сдаются          в Департаменте предпринимательства

документы):                                 Владимирской области

в _____________________________

________________________________            "___"_______________ 20___ г.

 "___"___________ 20__ г.        peг. номер _____________________________

______________________________           ________________________________

 (должность либо N  и дата                  (подпись специалиста

доверенности )                           Департамента)

____________ _______________________

(подпись)        (Ф.И.О)