Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                 Тамбовской области

                                 392000 г. Тамбов, ул. Советская, 106а

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                   наименование юридического лица (Ф.И.О.

                                     физического лица, индивидуального

                                              предпринимателя)

                                 ИНН ____________________________________

                                  (для юридического лица, индивидуального

                                              предпринимателя)

                                 ОГРН/ОГРНИП ____________________________

                                 (для юридического лица/ индивидуального

                                                предпринимателя)

                                 Юридический адрес ______________________

                                    (место регистрации физического лица,

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 Почтовый адрес, индекс _________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Сайт/эл. почта (при наличии) ___________

                                 Заявление

      о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу  внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию  объекта

культурного наследия

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                    (город, район, улица, номер участка)

     Строительство  (реконструкция)  (нужное подчеркнуть) осуществдено(а)

на основании __________________________ от "__" ____________ 20____ N ___

              (наименование документа)

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием  их  реквизитов,  количества  листов и экземпляров документов),

1. _____________________________________________________________________;

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать(направить):

(выбрать один из следующих вариантов)

1. На бумажном носителе (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес _________________
2. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного должностного лица Управления (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес ___________________
	направить в Личный кабинет на Едином портале, на Портале
	направить на электронную почту _______________________________

     Заявитель ________________________________________ (подпись, Ф.И.О.)