Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 14 июня 2022 г. N 53-71-мпр

"Приложение 3

к Порядку оказания адресной

материальной помощи

                                              В областное государственное

                                                               учреждение

                                            "____________________________

                                             ____________________________

                                             ___________________________"

                                              (наименование учреждения)

                                                         от

                                           ______________________________

                                            _____________________________

                                  (фамилия, имя и (если имеется) отчество

                                                       гражданина)

                                                 проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                 Заявление

     Прошу  оказать  адресную  материальную  помощь  в  связи  с  утратой

(разрушением)  в  результате  пожара  жилого  помещения и гибелью близких

родственников  (супруга (супруги), родителей (усыновителей), детей, в том

числе усыновленных (удочеренных))

     в размере __________________________________________________________

_________________________________________________________________ рублей.

     Способ доставки социального пособия:

_________________________________________________________________________

     (через    организации  почтовой  связи,  банки  или  иные  кредитные

организации    либо   через  иные  организации,  осуществляющие  доставку

социального пособия, по выбору гражданина или его представителя)

     Сведения о членах семьи погибшего гражданина:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства

Дата__________________________________ Подпись___________________________

_________________________________________________________________________

     Расписка-уведомление

     Документы  приняты "________"____________года, регистрационный номер

     __________________________.

     Подпись                лица,            принявшего        документы,

__________________________________________________________.

     Расшифровка подписи _____________________________________________.".