Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту

                             В___________________________________________

                                          (наименование ОМСУ)

                             от застройщика _____________________________

                                             (наименование застройщика -

                                                 для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

                             ____________________________________________

                                 отчество, должность руководителя -

                                        для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                                       (индекс, адрес, телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию)  или внести

изменение

_________________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

в разрешение на строительство (реконструкцию) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Право на пользование земельным участком закреплено _________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование документа)

от "___" ___________________ 20___г. N ____

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать: _________

_________________________________________________________________________

  (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

     Застройщик _____________________________________  __________________

               (фамилия, имя, отчество (для граждан);       (подпись)

                                        "___" ___________________ 20___г.

_________________________________________________________________________

     наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

                   печать (для юридических лиц)

     Документы принял _______________________________  __________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)

                                        "___" ___________________ 20___г.