Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 24 января 2022 г. N 11н

Форма

                         ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПРОБИРНАЯ ПАЛАТА

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)

                                ПРОТОКОЛ ОПРОСА

от "__" _____________ 202_ г.                   N________________________

Опрос начат в "__" часов "__" минут; окончен в "__" часов "__"  минут.

В соответствии с проведением_____________________________________________

                               (плановое/внеплановое, вид контрольного

                                       (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

             (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при

              наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего

                деятельность в области производства, использования и

             обращения драгоценных металлов и драгоценных камней (далее -

                                контролируемое лицо)

по адресу:______________________________________________________________,

                            (адрес контролируемого лица)

руководствуясь статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ

"О  государственном  контроле  (надзоре)   и   муниципальном  контроле  в

Российской   Федерации",  а   также   пунктами   29,  32,  33 Положения о

федеральном   государственном     пробирном     надзоре,    утвержденного

постановлением   Правительства  Российской Федерации  от  25 июня 2021 г.

N 1015, осуществлен опрос:

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

              контролируемого лица или его представителя)

     1) вопросы уполномоченного должностного лица территориального органа

Федеральной пробирной палаты:

_________________________________________________________________________

     2) ответы должностного лица контролируемого лица/его   представителя

по доверенности:

_________________________________________________________________________

                                 УСТАНОВЛЕНО:

________________________________________________________________________.

(описание нарушений контролируемым лицом обязательных требований, а также

     риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям либо

    отсутствие нарушений контролируемым лицом обязательных требований, а

    также отсутствие риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом

                                 ценностям)

___________________________________    ___________   ____________________

  (уполномоченное должностное лицо      (подпись)     (инициалы, фамилия)

  Федеральной пробирной палаты/

  уполномоченное должностное лицо

территориального органа Федеральной

       пробирной палаты)

Замечания,  заявления,  сделанные  лицами,  присутствующими  при  опросе

(при наличии):__________________________________________________________.

_____________________________________     __________  ___________________

(контролируемое лицо или его представитель (подпись)  (инициалы, фамилия)

  (для индивидуального предпринимателя)/

контролируемое лицо или его представитель

(для юридического лица)/должностное лицо

     аффинажной организации или его

             представитель)

Присутствующие лица:

_______________________               ___________________________________

      (подпись)                               (инициалы, фамилия)

_______________________               ___________________________________

      (подпись)                               (инициалы, фамилия)

С протоколом опроса ознакомлен и копию получил лично (на руки):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его

  представителя (для индивидуального предпринимателя)/ должностного лица

    контролируемого лица или его представителя (для юридического лица)/

      должностного лица аффинажной организации или его представителя)

В   случае   отказа   в   получении  копия  протокола опроса направлена

"__" _______________ 202_г. исх. N________________ по адресу:

________________________________________________________________________.

    (адрес контролируемого лица и (или) электронные средства связи)