Приложение N 5. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 5
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 24 января 2022 г. N 11н

Форма

                       ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПРОБИРНАЯ ПАЛАТА

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)

                         ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

от "__" ________________ 202_ г.                    N ___________________

Отбор проб (образцов) начат в "__" часов "__" минут; окончен в "__" часов

"__" минут.

В соответствии с проведением ____________________________________________

                               (плановое/внеплановое, вид контрольного

                                       (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

            (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при

             наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего

           деятельность в области производства, использования и обращения

                 драгоценных металлов и драгоценных камней (далее -

                                контролируемое лицо)

по адресу:______________________________________________________________,

                           (адрес контролируемого лица)

руководствуясь статьей 81 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ

"О   государственном   контроле   (надзоре)  и  муниципальном  контроле в

Российской Федерации", а  также  пунктами 32, 33 Положения  о федеральном

государственном    пробирном     надзоре,  утвержденного   постановлением

Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1015, осуществлен

отбор    проб   (образцов)  с  применением   видеозаписи/без   применения

видеозаписи (указать необходимое):

    1) перечень продукции (товаров):

________________________________________________________________________;

    (вид, количество, идентификационные признаки продукции (товаров)

    2) иные сведения, имеющие значения для идентификации проб (образцов):

________________________________________________________________________;

    3) использованные методики отбора проб (образцов):

________________________________________________________________________.

___________________________________    ___________   ____________________

  (уполномоченное должностное лицо      (подпись)     (инициалы, фамилия)

  Федеральной пробирной палаты/

  уполномоченное должностное лицо

территориального органа Федеральной

       пробирной палаты)

___________________________________    ___________   ____________________

(должность эксперта или специалиста,    (подпись)     (инициалы, фамилия)

наименование привлеченной экспертной

            организации)

Отказ  должностного  лица  контролируемого  лица  или  его  представителя

по  доверенности   от    подписания   протокола  отбора  проб  (образцов)

(при наличии).

___________________________________    ___________   ____________________

   (контролируемое лицо или его          (подпись)    (инициалы, фамилия)

представитель (для индивидуального

 предпринимателя)/ контролируемое

  лицо или его представитель (для

юридического лица)/должностное лицо

   аффинажной организации или его

           представитель)

Замечания,  заявления,  сделанные лицами, присутствующими при отборе проб

(образцов) (при наличии):

_________________________________________________________________________

Присутствующие лица:

_________________________       _________________________________________

        (подпись)                         (инициалы, фамилия)

_________________________       _________________________________________

        (подпись)                         (инициалы, фамилия)

С протоколом отбора  проб  (образцов)  ознакомлен  и  копию получил лично

(на руки):______________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или его

  представителя (для индивидуального предпринимателя)/ должностного лица

   контролируемого лица или его представителя (для юридического лица)/

     должностного лица аффинажной организации или его представителя)

В случае  отказа  в  получении  копия  протокола  отбора  проб (образцов)

направлена "__" ___________ 202_г. исх. N____________по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес контролируемого лица и (или) электронные средства связи)