Приложение 1. Заявление о назначении единовременной выплаты на приобретение мебели и бытовой техники лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
на приобретение мебели и бытовой техники
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающей(го) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_____________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул.__________________ д. ___ кв. _____

фактически проживающей(го) по адресу:

_____________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул.__________________ д. ___ кв. _____

телефон ______________________________

Заявление

Прошу назначить мне единовременную выплату на приобретение мебели и бытовой техники лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - единовременная выплата).

Для рассмотрения вопроса назначения единовременной выплаты сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

серия _______________ номер _______________ кем выдан _________________________

когда выдан ________________ код подразделения ________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________________

Для представителя гражданина:

документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

серия _______________ номер _______________ кем выдан _________________________

когда выдан ________________ код подразделения ________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина

номер _____________ кем выдан _________________________ когда выдан ___________

Единовременную выплату прошу выплатить: на отделение почтовой связи N ___________

через кредитное учреждение ______________________________________ на счет ______

_____________________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за представление заведомо недостоверной информации, влияющей на право получения единовременной выплаты. Против проверки представленных мною сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование представленных мной персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (представление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях представления единовременной выплаты, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта гражданина РФ

Копия документа, подтверждающего личность представителя

Копия документа, подтверждающего полномочия представителя

Копию документа, содержащего сведения о реквизитах счета в кредитной организации, открытого на гражданина (договор банковского вклада (счета), справка кредитной организации о реквизитах счета или другие документы, содержащие сведения о реквизитах счета) (в случае выбора гражданином соответствующего способа выплаты)

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

"____" _____________ 20 ___ года Подпись ______________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ____ листах принял "____" _____________ 20 ___ года

Специалист _________________________________ (_________________________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)