Приложение N 4. Заявление для зачисления в образовательную организацию

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                 В Управление образования

                                                            администрации

                                                   МО "Судогодский район"

                               Заявление

    Прошу поставить на учет для зачисления в образовательную организацию,

реализующую образовательную программу дошкольного образования, моего ребенка

Наименование поля
Фамилия ребенка
Имя ребенка
Отчество ребенка (при наличии)
Дата рождения ребенка
Тип документа, подтверждающего личность ребенка
Серия документа, подтверждающего личность ребенка
Номер документа, подтверждающего личность ребенка
Место выдачи документа, подтверждающего личность ребенка
Дата выдачи документа, подтверждающего личность ребенка
Адрес места жительства ребенка
Желаемая направленность дошкольной группы
Вид компенсирующей группы	выбор из списка глухие; слабослышащие и позднооглохшие; слепые; слабовидящие; с тяжелыми нарушениями речи; с нарушениями опорно-двигательного аппарата; с задержкой психического развития; с расстройством аутистического спектра; с умственной отсталостью (нарушением интеллекта); с тяжелыми и множественными нарушениями развития; с синдромом дефицита внимания и гиперактивности; дети после операции по кохлеарной имплантации
Реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении по адаптированной образовательной программе
Профиль оздоровительной группы	выбор из списка группы для детей с туберкулезной интоксикацией; группы для часто болеющих детей; группы для детей с аллергопатологией; группы для детей с сахарным диабетом; группы для детей с заболеваниями органов дыхания; группы для детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; группы для детей с нефроурологическими заболеваниями; группы для детей с целиакией
Реквизиты документа, подтверждающего потребность в оздоровительной группе
Согласие на общеразвивающую группу
Желаемый режим пребывания ребенка в группе	выбор из списка:
	кратковременный режим пребывания (до 5 часов); сокращенный (8-10 часов) полный день (10,5 - 14 часов); круглосуточный режим (24 часа)
Согласие на группу полного дня
Сведения о выборе языка обучения
Фамилия родителя (законного представителя) ребенка
Имя родителя (законного представителя) ребенка
Отчество родителя (законного представителя) ребенка (при наличии)
ФИО (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка
Тип документа, подтверждающего личность родителя (законного представителя) ребенка
Серия документа, подтверждающего личность родителя (законного представителя) ребенка
Номер документа, подтверждающего личность родителя (законного представителя) ребенка
Место выдачи документа, подтверждающего личность родителя (законного представителя) ребенка
Дата выдачи документа, подтверждающего личность родителя (законного представителя) ребенка
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при необходимости)
Адрес электронной почты родителей (законных представителей) ребенка
Номер телефона родителей (законных представителей) ребенка
Категория граждан и их семей, имеющих право на специальные меры поддержки (гарантии) (при наличии)
Реквизиты документа, подтверждающего право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
Желаемая дата приема
Перечень дошкольных образовательных организаций, выбранных для приема
Согласие на направление в другие дошкольные образовательные организации вне перечня дошкольных образовательных организаций, выбранных для приема, если нет мест в выбранных дошкольных образовательных организациях
Фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества) (при наличии) братьев и (или) сестер, проживающих в одной семье с ребенком и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в одной ОО
Фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества) (при наличии) полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в одной ОО

я,_______________________________________согласен (на), что для получения

муниципальной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных

информационных системах Владимирской  области  с  соблюдением  требований

закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"___"________20___г.             Подпись___________/____________________/

                                                    (расшифровка подписи)