Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Самарской области
от 16 июня 2022 г. N 441

                                 Руководителю управления

                                 __ ГКУ СО "ГУСЗН округа" __________

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 ___________________________________

                                 СНИЛС:

                                 ___________________________________

                                 телефон, электронная почта:

                                 ___________________________________

Заявление N __________ от ____________

Прошу рассмотреть вопрос:

		о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
		об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Совместно проживающих и зарегистрированных со мной лиц не имеется *

                                                 ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Совместно со мной зарегистрированы __ человек (а) * ________________

                                                 (подпись заявителя)

Ф.И.О., дата рождения	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

прошу выплачивать (ненужное зачеркнуть) через:

кредитную организацию:

Наименование кредитной организации: ________________________________

БИК кредитной организации: _________________________________________

ИНН кредитной организации: _________________________________________

КПП кредитной организации: _________________________________________

Номер счета заявителя: _____________________________________________

почтовое отделение:

Адрес получателя: __________________________________________________

Номер почтового отделения: _________________________________________

Сведения о жилом помещении: ________________________________________

Вид жилого помещения: ______________________________________________

Тип жилого помещения: ______________________________________________

Права заявителя на жилое помещение: ________________________________

Регистрация в ЕГРН: ________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения _________________________________

Условный номер жилого помещения: ___________________________________

Вид отопления: _____________________________________________________

Документ, подтверждающий право владения: ___________________________

Льготная категория  (причины   внесения   изменений,   влияющих   на

получение компенсации): ____________________________________________

С условиями выплаты компенсации расходов на оплату жилого  помещения

и коммунальных услуг ознакомлен (а).

В случае изменения сведений,   указанных   в   представляемых   мною

документах, обязуюсь в  течение   10   рабочих   дней   своевременно

информировать уполномоченное учреждение.

_______________________  ___________________  ______________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

_______________________  ___________________  ______________________

(дата подачи заявления)     (подпись лица,     (расшифровка подписи)

                        принявшего документы)

* Одно из полей обязательно к заполнению.