Приложение N 4. Образец титульного листа отчета

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения и демографической
политики Магаданской области
государственной услуги
по аттестации медицинских
работников и фармацевтических
работников для получения
квалификационной категории

Образец титульного листа отчета ¹⁰

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                                   Руководитель

                                              ______________________

                                              _______________ Ф.И.О.

                                              "__" _________ 20__ г.

Отчет о работе за 20__ - 20__ годы

Ф.И.О.: ____________________________________________________________

Должность: _________________________________________________________

                  (в соответствии с записью в трудовой книжке)

Организация: _______________________________________________________

                 (полное название учреждения в соответствии с

                          зарегистрированным Уставом)

Специальность: _____________________________________________________

                 (в соответствии с номенклатурой специальностей)

Квалификационная категория _________________________________________

                                  (указать на какую категорию)

Контактные телефоны ________________________________________________

Дата сдачи  "___" __________ 20__ г. _____________/________________/

                                       (подпись)

Дата приема "___" __________ 20__ г. _____________/________________/

-----------------------------

¹⁰_{Для средних медицинских работников лист оформляется по аналогии, но отчет при этом составляется за один год. Для врачей лист оформляется по аналогии, но отчет при этом составляется за 3 года.}

-----------------------------