Приложение N 1. Заявление о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление решения о
согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта"

Главе муниципального образования

"Северо-Эвенский городской округ"

В.И. Величко

от ______________________________

_________________________________

_________________________________

Заявление
о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства

Прошу Вас предоставить решение о согласовании архитектурно-градостроительного облика

объекта ____________________________________________________________

(наименование объекта)

расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

"___" ___________ 20__ год (дата)

____________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)