Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Приложение 2
к Порядку
обеспечения детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями, лекарственными
препаратами, приобретёнными Фондом
поддержки детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями, "Круг добра",
утверждённому приказом Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 16 июня 2022 г. N 1034
(Приложение N 5
к письму
Фонда поддержки детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями, "Круг добра"
от 22.03.2022 N 02-729)

ФОНД ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ
С ТЯЖЕЛЫМИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, "КРУГ ДОБРА"

ОГРН 1217700036080, ИНН 7707448424/ КПП 770701001

Юридический адрес: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1

Тел +7 (495) 197-64-62, E-mail: office@kd-fund.ru

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения
Я, ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя) (далее - "Представитель"), являющий(ая)ся законным представителем несовершеннолетнего лица _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) (далее - "Ребенок"),
подтверждаю свое согласие на распространение (в порядке и для целей, указанных ниже) Фондом поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра" (далее - "Организация") персональных данных Представителя и персональных данных Ребенка в следующем объеме
1. В отношении Представителя		(нужное подчеркнуть)
Фамилия		да / нет
Имя		да / нет
Отчество		да / нет
номер домашнего и/или мобильного телефонов		да / нет
адрес электронной почты		да / нет
адрес места проживания		да / нет
Цветные цифровые фотографические изображения		да / нет
Видеозаписи		да / нет
биографические данные		да / нет
2. В отношении Ребенка:		(нужное подчеркнуть):
Фамилия		да / нет
Имя		да / нет
Отчество		да / нет
Возраст		да / нет
Дата рождения		да / нет
Адрес места проживания		да / нет
Информацию о состоянии здоровья (решения врачебной комиссии, заключения врачей, диагноз и т.д.)		да / нет
Цветные цифровые фотографические изображения		да / нет
Видеозаписи		да / нет
Биографические данные		да / нет
(далее совместно - "Персональные данные").
3.	Я согласен с тем, что обработка Персональных данных Представителя и Персональных данных Ребенка (если применимо) будет осуществляться Организацией в целях:
-	подготовки новостей, отчетов, статей, материалов о проведенных мероприятиях, для размещения в средствах массовой информации, в том числе - в сети интернет;
-	публикации в методических материалах, брошюрах, а также для последующего распространения экземпляров таких материалов и брошюр на территории Российской Федерации;
-	размещения на плакатах, стакерах, постерах, щитах и рекламных материалах;
-	публикации в средствах массовой информации;
-	публикации в сети интернет;
4.	Я подтверждаю, что обработка моих Персональных данных и Персональных данных Ребенка осуществляется с согласия моего и Ребенка и в наших интересах.
5.	Настоящее согласие на обработку Персональных данных Представителя и Персональных данных Ребенка действует в течение срока, необходимого для достижения целей обработки, указанных выше, после которого Персональные данные будут обезличены или уничтожены (если только дальнейшая обработка не будет требоваться по законодательству Российской Федерации).
Настоящее согласие может быть отозвано мной посредством направления письменного отзыва в произвольной форме на имя Председателя правления Организации либо вручено лично представителю администрации Организации по адресу: 101000, г. Москва, ул. Маросейка, д. 7/8, стр. 1, либо отправлено по адресу электронной почты office@kd-fund.ru.
Подпись Представителя ____________________ (__________________) Дата: ___._________________ 20___