Приложение 4. Расписка в получении лекарственного препарата

Приложение 4
к Порядку
обеспечения детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями, лекарственными
препаратами, приобретёнными Фондом
поддержки детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями, "Круг добра",
утверждённому приказом Министерства
здравоохранения Республики Карелия
от 16 июня 2022 г. N 1034
(Приложение N 5
к письму
Фонда поддержки детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе редкими
(орфанными) заболеваниями, "Круг добра"
от 22.03.2022 N 02-729)

РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (2 экз.)

Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Количество упаковок

ВЫДАНО
Наименование медицинской организации/аптечной организации

Код медицинской организации/ аптечной организации (при наличии)

Штамп организации

Кем выдан	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)

ПОЛУЧИЛ
Фамилия			Адрес фактического проживания
Имя
Отчество (при наличии)

Паспорт

серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

______________________________   "___" ____________ ___ г.

    Подпись получателя