Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 13 октября 2021 г. N 01-07/1418 "О льготном лекарственном обеспечении в амбулаторных условиях пациентов высокого риска с целью профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний" (документ не действует)
- Приложение N 9. Заявка на льготное лекарственное обеспечение лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний
Приложение N 9. Заявка на льготное лекарственное обеспечение лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний
Приложение N 9
к приказу МЗ РС (Я)
от 13 октября 2021 г. N 01-07/1418
|
СОГЛАСОВАНО Руководитель аптечной организации __________________________________ "______"________________ 20___ г. М.П. |
УТВЕРЖДАЮ Главный врач _______________________________ "_____" _____________ 202__ г. М.П. |
НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ____________________________
Заявка
на льготное лекарственное обеспечение лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на _____ год (Федеральная программа БССЗ)
Просьба шаблон не корректировать, не удалять строки, не менять порядковые номера!!! Такие заявки не будут рассматриваться
|
N |
Международное непатентованное наименование, или группировочное наименование, или химическое наименование |
Дозировка лекарственного препарата |
Форма выпуска (комплектность упаковки) |
Ориентировочная оптовая цена с НДС, руб. |
Заявка на 202__ год, упак. |
Итого ориентирвочная сумма, руб. |
|
1 |
Амиодарон |
200 мг |
таблетки 200 мг 30 шт. |
329,92 |
|
0,00 |
|
2 |
Амлодипин |
5 мг |
таблетки 5 мг 30 шт. |
130,65 |
|
0,00 |
|
3 |
Амлодипин |
10 мг |
таблетки 5 мг 30 шт. |
180,20 |
|
0,00 |
|
4 |
Апиксабан |
2,5 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг 20 шт. |
893,32 |
|
0,00 |
|
5 |
Апиксабан |
5 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 5 мг 20 шт. |
891,26 |
|
0,00 |
|
6 |
Аторвастатин |
20 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 20 мг 30 шт. |
667,20 |
|
0,00 |
|
7 |
Аторвастатин |
40 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 40 мг 30 шт. |
938,96 |
|
0,00 |
|
8 |
Аторвастатин |
60 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 60 мг 30 шт. |
2 613,60 |
|
0,00 |
|
9 |
Аторвастатин |
80 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 80 мг 30 шт. |
1 314,60 |
|
0,00 |
|
10 |
Ацетилсалициловая кислота |
75 мг |
таблетки покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой 75 мг 30 шт. |
42,33 |
|
0,00 |
|
11 |
Ацетилсалициловая кислота |
100 мг |
таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой 100 мг 30 шт. |
58,98 |
|
0,00 |
|
12 |
Бисопролол |
5 мг |
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг 30 шт. |
152,86 |
|
0,00 |
|
13 |
Бисопролол |
10 мг |
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг 30 шт. |
185,32 |
|
0,00 |
|
14 |
Варфарин |
2,5 мг |
таблетки 2,5 мг 50 шт. |
113,15 |
|
0,00 |
|
15 |
Гидрохлоротиазид |
25 мг |
таблетки, 25 мг 10 шт. |
62,99 |
|
0,00 |
|
16 |
Дабигатрана этексилат |
110 мг |
капсулы 110 мг 30 шт. |
2 162,95 |
|
0,00 |
|
17 |
Дабигатрана этексилат |
150 мг |
капсулы 150 мг 30 шт. |
2 158,01 |
|
0,00 |
|
18 |
Изосорбида мононитрат |
40 мг |
таблетки 40 мг 30 шт. |
193,46 |
|
0,00 |
|
19 |
Индапамид |
2,5 мг |
таблетки 2,5 мг 30 шт. |
107,75 |
|
0,00 |
|
20 |
Клопидогрел |
75 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 75 мг 84 шт. |
3 944,63 |
|
0,00 |
|
21 |
Лаппаконитина гидробромид |
25 мг |
таблетки 25 мг 30 шт. |
700,94 |
|
0,00 |
|
22 |
Лозартан |
50 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 50 мг 30 шт. |
232,58 |
|
0,00 |
|
23 |
Лозартан |
100 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 100 мг 30 шт. |
414,64 |
|
0,00 |
|
24 |
Метопролол |
50 мг |
таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой 50 мг 30 шт. |
314,45 |
|
0,00 |
|
25 |
Метопролол |
100 мг |
таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой 100 мг 30 шт. |
458,60 |
|
0,00 |
|
26 |
Моксонидин |
0,2 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 0,2 мг 30 шт. |
271,55 |
|
0,00 |
|
27 |
Моксонидин |
0,4 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 0,4 мг 30 шт. |
457,60 |
|
0,00 |
|
28 |
Периндоприл |
4 мг |
таблетки 4 мг 30 шт. |
401,54 |
|
0,00 |
|
29 |
Периндоприл |
8 мг |
таблетки 8 мг 30 шт. |
594,59 |
|
0,00 |
|
30 |
Пропафенон |
150 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 150 мг 50 шт. |
478,97 |
|
0,00 |
|
31 |
Ривароксабан |
2,5 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг 28 шт. |
1 895,52 |
|
0,00 |
|
32 |
Ривароксабан |
15 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 15 мг 28 шт. |
3 471,87 |
|
0,00 |
|
33 |
Ривароксабан |
20 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 20 мг 28 шт. |
3 458,33 |
|
0,00 |
|
34 |
Симвастатин |
40 мг |
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 40 мг 30 шт. |
424,09 |
|
0,00 |
|
35 |
Соталол |
80 мг |
таблетки 80 мг 30 шт. |
92,64 |
|
0,00 |
|
36 |
Соталол |
160 мг |
таблетки 160 мг 30 шт. |
152,58 |
|
0,00 |
|
37 |
Тикагрелор |
60 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 60 мг 56 шт. |
3 078,02 |
|
0,00 |
|
38 |
Тикагрелор |
90 мг |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 90 мг 56 шт. |
5 240,13 |
|
0,00 |
|
39 |
Эналаприл |
5 мг |
таблетки 5 мг 30 шт. |
12,00 |
|
0,00 |
|
40 |
Эналаприл |
10 мг |
таблетки 10 мг 30 шт. |
15,00 |
|
0,00 |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
0,00 |