Приложение 1

Приложение 1
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения

Ленинградской области
от 15.06.2022 N 04-31

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца отдельным категориям граждан

                                                                   Форма

                                В Комитет по социальной защите населения

                                Ленинградской области

                                от заявителя ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                ________________________________________

                                      заполняется заявителем)

                                от представителя заявителя _____________

                                ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заполняется

                                       представителем заявителя)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                              (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                телефон ________________________________

                             Заявление

              о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	удостоверение ветерана Великой Отечественной войны
	удостоверение ветерана боевых действий единого образца гражданским лицам, участвовавшим в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территорий и объектов на территории Союза ССР и территориях других государств с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года
	удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленных для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны
	удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	удостоверение инвалида Отечественной войны
	удостоверения инвалида о праве на льготы
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения
		(указать наименование органа, выдавшего утерянное/испорченное удостоверение (в случае если записи в удостоверении не читаемы)
	переоформление удостоверения

     Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
СНИЛС
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
Сведения о заключении/расторжении брака	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

-----------------------------

     * В  случае   обращения    заявителя,    имеющего   иной   документ,

удостоверяющий личность, в том числе иностранного гражданина или лица без

гражданства, поле не заполняется, и к  комплекту  документов  прилагается

копия документа.

_____________________________

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     *  В  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

     В случае принятия решения о выдаче  удостоверения  ветерана  Великой

Отечественной войны как лицу, указанному в подпункте 4 подпункта 1 статьи

2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах":

     при  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты     беззаявительно в

соответствии  с  Порядком  предоставления  ежемесячных  денежных   выплат

отдельным категориям граждан,  проживающих  на  территории  Ленинградской

области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской  области

от 15.02.2018 N 45, денежные средства прошу выплачивать:

/--\

|  | на  текущий  счет,  привязанный  к  банковской  карте   национальной

\--/ платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации

     Или:

/--\

|  | через почтовое отделение:

\--/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Пенсию получаю

     (указать наименование органа)

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении,

точны и исчерпывающи.

     Проинформирован(а), что  необходимо  в  письменной  форме  уведомить

комитет  по  социальной  защите   населения   Ленинградской     области о

наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих возврат в  комитет  по

социальной защите населения  Ленинградской  области  удостоверения  члена

семьи   погибшего   (умершего)   инвалида   войны,      участника Великой

Отечественной войны и ветерана боевых действий, и при  наступлении  таких

обстоятельств  сдать   в   комитет   по   социальной     защите населения

Ленинградской области указанное выше удостоверение, оформленное комитетом

по социальной защите населения Ленинградской области.

     1) прекращение обучения в образовательной организации по очной форме

обучения до срока его окончания  (для  нетрудоспособных  детей,  братьев,

сестер, внуков,  проходящих  обучение  в  образовательных   учреждениях с

отрывом от производства);

     2)   неполучение   пенсии   по   случаю   потери      кормильца (для

нетрудоспособных  членов  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида   войны,

участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий);

     3)  отсутствие  трудоспособных   родителей   (для   нетрудоспособных

братьев, сестер, внуков);

     4) прекращение ухода  за  детьми,  братьями,  сестрами  или  внуками

умершего кормильца, не достигшими 14-летнего  возраста,  и  осуществление

трудовой деятельности (для нетрудоспособного  деда,  бабушки,  брата  или

сестры);

     5) наличие лиц, содержащих по закону нетрудоспособных  членов  семьи

погибшего (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой  Отечественной

войны и ветерана боевых действий (для нетрудоспособного деда и бабушки);

     6) вступление в повторный  брак  (для  супруги  (супруга)  погибшего

(умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой   Отечественной   войны,

ветерана боевых действий);

     7)  отсутствие  факта  одинокого  проживания   либо     проживания с

несовершеннолетним ребенком (детьми),  или  с  ребенком  (детьми)  старше

возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом (инвалидами) до  достижения

им (ими) возраста 18 лет, или  с  ребенком  (детьми),  не   достигшим (не

достигшими)   возраста   23   лет   и   обучающимся      (обучающимися) в

образовательных  организациях  по  очной  форме  обучения  (для   супруги

(супруга) погибшего (умершего) ветерана боевых действий).

     Уведомлен о том, что возврат средств, переплаченных в  качестве  мер

социальной  поддержки,  образовавшихся  в  результате     неуведомления о

наступлении указанных выше обстоятельств,  производится  получателем  мер

социальной поддержки добровольно либо указанные средства  взыскиваются  в

судебном порядке.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в МФЦ, расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

\--/ область, __________________________________

/--\

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ЛГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов  МФЦ, находящемся по другому адресу.

-----------------------------

Прошу выдать оформленное удостоверение в МФЦ, расположенном по адресу<*>

Ленинградская область,

________________________________________________________________________.

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ЛГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов  МФЦ, находящемся по другому адресу.

-----------------------------

__________________ _____________________________________ ________________

     (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                        (представителя заявителя))

                     Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи, дата)

     Инвалидность установлена (информация  заполняется  в  случае  подачи

документов  для   предоставления   государственной   услуги     по выдаче

удостоверения инвалида Отечественной  войны,  государственной   услуги по

выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы) (поставить отметку "V"):

	Нет
	Да	причина инвалидности
		группа инвалидности
		установлена на срок
		наименование органа
		дата установления инвалидности

"