Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 15.06.2022 N 04-31
"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче
удостоверения ветерана
Форма
В Комитет по социальной защите населения
Ленинградской области
от заявителя ___________________________
(фамилия, имя, отчество
________________________________________
заполняется заявителем)
от представителя заявителя _____________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется
представителем заявителя)
________________________________________
________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
телефон ________________________________
электронный адрес ______________________
Заявление
о предоставлении государственных(ой) услуг(и)
Прошу выдать (поставить отметку "V")
|
присвоить звание "Ветеран труда" |
||||
|
выдать дубликат удостоверения ветерана объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
дата присвоения звания "Ветеран труда" |
|
|
|||
наименование органа, присвоившего звание "Ветеран труда" | |||||
|
|
|
|||
|
|
|
Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
|
Место рождения |
|
|
Место жительства |
Адрес места жительства |
|
Дата регистрации |
|
|
Место пребывания |
Адрес места пребывания |
|
Дата регистрации |
|
|
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область (заполняется в случае переезда) |
|
|
СНИЛС |
|
|
Паспорт гражданина РФ |
серия и номер |
|
дата выдачи |
|
|
код подразделения |
|
|
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения) |
Прежние фамилия, имя, отчество |
|
номер и дата актовой записи |
|
|
место выдачи документа (орган ЗАГС) |
|
|
Пенсию получаю (в случае да - указывается наименование органа либо нет) |
|
Сведения о представителе заявителя при подаче документов
представителем заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Паспорт гражданина РФ* |
серия и номер |
|
дата выдачи |
|
|
код подразделения |
|
В случае принятия решения о присвоении звания "Ветеран труда":
при назначении ежемесячной денежной выплаты беззаявительно в
соответствии с Порядком предоставления ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан, проживающих на территории Ленинградской
области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской области
от 15.02.2018 N 45, денежные средства прошу выплачивать:
/-\ на текущий счет, привязанный к банковской карте национальной
\-/ платежной системы "Мир", открытый в кредитной организации
или:
/-\ через почтовое отделение:
\-/
Адрес получателя |
|
Номер почтового отделения |
|
К заявлению прилагаю:
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю:
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласен на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращении предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений) Комитетом, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и
о возможности представления таких документов (сведений) по собственной
инициативе.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,
точны и исчерпывающи.
Результат рассмотрения заявления прошу:
/--\
| | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу<*>: Ленинградская
| | область, __________________________________
|--|
| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
\--/
Прошу выдать оформленное удостоверение в МФЦ, расположенном по адресу<*>
Ленинградская область,
________________________________________________________________________.
__________________ _____________________________________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
-----------------------------
* В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной
документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту
документов прилагается копия документа.
<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ
ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.
-----------------------------"
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 15 июня 2022 г. N 04-31 "О внесении изменений в отдельные... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.