Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Внесение в реестр парковочных разрешений

записи о парковочном разрешении,

сведений об изменении записи, о продлении

действия парковочного разрешения

и об аннулировании записи

о парковочном разрешении"

                       Директору МКУ "БПП"

                       От _______________________________________________

                       __________________________________________________

                              (ФИО заявителя, льготная категория)

                       Дата рождения

                       Документ, удостоверяющий личность:

                       __________________________________________________

                                    (наименование документа)

                       Серия _______________ Номер ______________________

                       Кем выдан ________________________________________

                       Дата выдачи ______________________________________

                       Адрес регистрации: _______________________________

                       __________________________________________________

                       Адрес фактического проживания: ___________________

                       __________________________________________________

                       Номер телефона ___________________________________

                       E-mail ___________________________________________

                       СНИЛС ____________________________________________

                       От _______________________________________________

                                        (ФИО представителя)

                       Документ, удостоверяющий личность:

                       __________________________________________________

                                   (наименование документа)

                       Серия ________________ Номер _____________________

                       Кем выдан ________________________________________

                       Дата выдачи ______________________________________

                       Документ, подтверждающий полномочия представителя:

                       __________________________________________________

                                    (наименование документа)

                       Серия _________________ Номер ____________________

                       Кем выдан ________________________________________

                       Дата выдачи ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить муниципальную услугу (выбрать нужное):

/-\

| | внести   в   реестр   парковочных  разрешений  запись  о  парковочном

\-/ разрешении,

/-\

| | внести в реестр парковочных разрешений сведения об изменении записи о

\-/ парковочном разрешении,

/-\

| | внести  в  реестр  парковочных  разрешений  запись  об  аннулировании

\-/ парковочного разрешения,

Марка и государственный регистрационный знак ТС ________________________,

принадлежащий на праве собственности ___________________________________.

                                                    ФИО

Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения решения (уведомления):

/-\

| | В электронной форме.

\-/

Дата ___________             _____________________/ ____________________/

                                                   (расшифровка подписи)

Служебные отметки:

Запрос поступил: ____________________

Дата: __________________ вх. N: _____________________

ФИО и подпись лица, принявшего запрос _____________________________

Внесена запись в реестр парковочных разрешений (характер

записи: внесена запись о парковочном разрешении/ сведения

об изменении записи о парковочном разрешении/ об

аннулировании парковочного разрешения)

Дата: _________________________