Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
о порядке проведения государственной (итоговой)
аттестации обучающихся, освоивших образовательные
программы основного общего и среднего общего
образования, в том числе в форме единого
государственного экзамена, а также информации
из баз данных города Новороссийска об
участниках единого государственного экзамена
и о результатах единого государственного экзамена"

                                         Начальнику управления

                                         образования города (района)

                                         ___________________________

                                            (ФИО руководителя)

                                         ___________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                         ___________________________

                                           (Адрес места жительства)

                                         Паспорт серия ____ N _____

                                         Выдан _____________________

                                         Контактный телефон

                                         ___________________________

                                         Адрес электронной почты

                                         ___________________________

N ________"___" ______________20 ____г,

номер дата регистрации заявления

                               Заявление

Я _________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

прошу предоставить информацию о:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/--\ посредством личного обращения в управление

\--/ образования;

/--\ в форме электронного документа;

\--/

/--\ в форме документа на бумажном носителе;

\--/

/--\ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении

\--/ (только на бумажном носителе);

/--\ отправлением по электронной почте (на адрес, указанный

\--/  в заявлении);

 В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие управлению образования/МОУ

на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а

также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи

сети Интернет в государственные и муниципальные органы и

долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной

услуги согласно действующего законодательства Российской

Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в

письменной форме и действует до даты подачи мной заявления

об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

Дата ___________ Подпись ___________

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова