Приложение N 3. Заявка на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ранее выдано разрешение

Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги: "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на соответствующей территории,
аннулирование такого разрешения"

В отдел эстетики городской среды и наружной рекламы администрации муниципального образования город Новороссийск

Заявка на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ранее выдано разрешение

N ___________________________от _________________________________

Информация о владельце рекламной конструкции

 1. Наименование заявителя*:

___________________________________________________________________

             (наименование владельца рекламной конструкции)

 2. Почтовый адрес заявителя*:

___________________________________________________________________

            (почтовый адрес владельца рекламной конструкции)

 3. Реквизиты заявителя:

___________________________________________________________________

                 (юридический адрес, ИНН/КПП

             заявителя, р/с, к/с, наименование банка)

 4. Регистрационный номер (ОГРН):

___________________________________________________________________

 5. Контактный телефон*:

___________________________________________________________________

 6. Руководитель организации:

___________________________________________________________________

 7. Собственник места установки*:

___________________________________________________________________

                  (собственник, иной законный владелец

                   земельного участка, здания или иного

                   недвижимого имущества, к которому

             предполагается присоединение рекламной конструкции)

                  Информация о рекламной конструкции

 8. Адрес места установки рекламной конструкции*:

__________________________________________________________________

  (населенный пункт, район, улица, проспект/характер размещения)

 9. Тип рекламной конструкции*:

__________________________________________________________________

             (крышная конструкция, щитовая конструкция,

             панно, кронштейн, электронное табло и т.д.)

 10. Габариты рекламной конструкции*: м.

 11. Кол-во рекламных плоскостей*:

__________________________________________________________________

 12. Площадь информационного поля: кв. м.

 13. Световое оформление (да/нет)*:

__________________________________________________________________

 14. Содержание поля конструкции*:

__________________________________________________________________

 15. Срок размещения конструкции: с _______________по ____________

__________________________________________

               (прописью)

Ответственный за оформление:

____________________________________________________________________

                  (фамилия имя отчество, должность)

Контактная информация ответственного лица:

____________________________________________________________________

               (мобильный телефон, электронная почта, факс)

м. п. ________________  ___________ _______________________________

        (должность)       (подпись)    (фамилия имя отчество)

                         Заполняется заявителем!

Дата регистрации заявки:

______ _________ ________________________

(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Приложения к заявке: ______________________________________________

Заявка заполняется в трех экземплярах.

______________________________

* Поля обязательные для заполнения

Заместитель главы муниципального образования

Д.К. Меланиди