Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для выдачи направления в образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по основной образовательной программе дошкольного образования, присмотр и уход за детьми (перевода в другую в образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по основной образовательной программе дошкольного образования, присмотр и уход за детьми)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги, в том числе в электронном
виде, по приему заявлений, постановке на учет,
приему (переводу) детей в образовательные организации
Макарьевского муниципального района Костромской области,
осуществляющие образовательную деятельность по основной
образовательной программе дошкольного образования,
присмотр и уход за детьми

                                                          Примерная форма

                                   В ____________________________________

                                     (полное наименование органа местного

                                   ______________________________________

                                       самоуправления муниципального

                                   ______________________________________

                                      образования (управления (отдела)

                                   ______________________________________

                                                образования)

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

               о постановке на учет для выдачи направления               

              в образовательную организацию, осуществляющую              

        образовательную деятельность по основной образовательной        

      программе дошкольного образования, присмотр и уход за детьми      

            (перевода в другую в образовательную организацию,            

         осуществляющую образовательную деятельность по основной         

           образовательной программе дошкольного образования,            

                       присмотр и уход за детьми)                       

                    от _________________ N __________

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  место  в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке.

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: ________________________________________________

     1.5. Сведения о свидетельстве о рождении ребенка:

     1.5.1. Серия: ___________________ 1.5.2. Номер: ____________________

     1.6. Адрес фактического проживания ребенка _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о заявителе.

     2.1. Фамилия: ______________________________________________________

     2.2. Имя: __________________________________________________________

     2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     2.4.  Документ,    удостоверяющий   личность   родителя   (законного

представителя) __________________________________________________________

     2.4.1. номер ___________ серия ___________ кем выдан _______________

_________________________________________________________________________

     2.5. Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):

_________________________________________________________________________

     2.5.1. номер _______________________________________________________

     3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух).

     3.1. Почта (место жительства (адрес): ______________________________

_________________________________________________________________________

     3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ___________________________

     3.3. Электронная почта (E-mail): ___________________________________

     4. Способ обучения.

     4.1.  Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка ______

_________________________________________________________________________

     4.2.    Потребность    в    обучении    ребенка   по  адаптированной

образовательной  программе  дошкольного  образования  и  (или) в создании

специальных    условий    для    организации    обучения    и  воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида (при наличии).

     5. Право  на  вне/первоочередное  предоставления места для ребенка в

детском саду:

     5.1. внеочередное /-\ 5.2. первоочередное /-\

                       \-/                     \-/

     Реквизиты документа, подтверждающего право на льготы (при наличии):

_________________________________________________________________________

     5.3.  При  наличии  у  ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в

одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства,  обучающихся  в

государственной или муниципальной  образовательной организации, выбранной

родителем (законным представителем), указывается фамилия(-ии), имя(-ена),

отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер

_________________________________________________________________________

     6. Предпочтения заявителя.

     6.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

_____________, _____________, _____________, ______________, ____________

     6.2. Предлагать только детские сады, указанные в заявлении /-\

                                                                \-/

     6.3. Предпочитаемый режим пребывания в детском саду:

6.3.1. Полный /-\ 6.3.2. Круглосуточное /-\ 6.3.3. Кратковременное /-\

       день   \-/        пребывание     \-/        пребывание      \-/

     6.4.  В  случае  отсутствия  постоянного места прошу предоставить

 временное место /-\

                 \-/

     6.5.  Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в детском

саду: 1 сентября 20__ г.

     7. Направленность группы: _________________________________________.

     7.1.    В    случае   отсутствия  места  в  группах  компенсирующей,

комбинированной  направленности  (для детей с ограниченными возможностями

здоровья),  оздоровительной  направленности  прошу  предоставить  место в

группе    общеразвивающей    направленности    (настоящий    подпункт  не

распространяется  на заявителей, претендующих на предоставление места для

ребенка  в  детском  саду  в группах оздоровительной направленности - для

детей с туберкулезной интоксикацией) /-\

                                     \-/

     8. Дата и время регистрации заявления: _____________________________

     9. Вид заявления:

     9.1. первичное /-\ 9.2. перевод /-\ 9.3. уточнение сведений /-\

                    \-/              \-/                         \-/

     В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления муниципального

             образования (управления (отдела) образования))

и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

     На обработку персональных данных согласен(-на) ____________________.

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю ________.

Дата _______________ Подпись заявителя: ____________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________